“Condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici per l’ADHD in Lombardia”

Capofila UONPIA Azienda Ospedaliera “Spedali Civili di Brescia”

Sintesi del contenuto del progetto
Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è una delle più frequenti sindromi neuropsichiatriche infantili descritte in letteratura. È caratterizzato da un insieme di sintomi ben definiti, che sono l’iperattività motoria, l’impulsività e l’inattenzione. I ragazzi con ADHD hanno in genere un’intelligenza nella norma, ma frequentemente vi sono altre diagnosi contemporaneamente presenti (comorbilità), che complicano il quadro.

In base ai dati della letteratura anglosassone, in Lombardia dovrebbero esservi circa 40.000 ragazzi affetti da ADHD (4% della popolazione tra 6 e 18 anni). I pochi dati epidemiologici italiani danno però prevalenze più basse, intorno al 2% o anche meno, con un’attesa di circa 20.000 bambini e ragazzi.

E’ molto dibattuto se la prevalenza italiana più bassa sia legata a fattori protettivi ambientali (un maggiore capitale sociale nel territorio ed una scuola cooperativa e non competitiva), ad una tolleranza della sintomatologia da parte dell’ambiente o alla mancata diagnosi.

Gli interventi cardine sono quelli sull’ambiente di vita, quelli cioè che da un lato portano l’ambiente a modificarsi per meglio rispondere alle necessità del bambino, e dall’altro supportano il bambino nello sviluppo di strategie che gli permettano di aggirare il problema (interventi informativi, formativi ed educativi per genitori, insegnanti e bambini/ragazzi, interventi psicoterapici ecc).

Solo in una piccola percentuale dei casi è necessario affiancare a questi interventi un trattamento farmacologico, e secondo le Linee Guida il farmaco di prima scelta è il metilfenidato. I farmaci hanno la funzione di alleggerire i sintomi nelle situazioni di maggiore gravità, per consentire agli altri interventi di avere maggiore efficacia.

In Italia i farmaci specifici per l’ADHD sono presenti dal 2007, e la loro prescrizione è possibile solo in Centri di Riferimento per l’ADHD dei Servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, attraverso l’inserimento dell’utente in un Registro nazionale, tutelandone l’anonimato e solo in presenza di un’impostazione globale del progetto terapeutico. L’individuazione dei Centri è competenza delle Regioni, ed è stata effettuata da Regione Lombardia nel 2007.

L’introduzione in Italia dei farmaci per l’ADHD aveva inizialmente destato molta preoccupazione, poiché vi sono paesi nel mondo, come gli Stati Uniti, in cui il loro uso è massiccio e ingiustificato. A due anni dall’avvio del Registro Nazionale dell’ADHD, non vi è invece stato alcun aumento incontrollato delle prescrizioni di psicostimolanti, e i ragazzi in trattamento farmacologico in Regione Lombardia al 31 dicembre 2009 erano 181, mentre in tutta Italia erano circa 2000.

L’analisi approfondita dei dati del Registro relativa al territorio regionale sugli anni 2007-2008-2009 ha evidenziato che

• • gli utenti in terapia farmacologica per ADHD in Lombardia sono prevalentemente utenti con ADHD complessa e elevata comorbilità (77%)
• • molti Centri hanno partecipato all’attività di monitoraggio attivata con l’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” o hanno attivato momenti di raccordo e confronto tra loro
• • ciononostante, vi è una notevole disomogeneità nei percorsi diagnostici effettuati presso i diversi Centri
• • nel 93% degli utenti sono stati effettuati trattamenti non farmacologici a fianco del trattamento farmacologico, come da linee guida
• • solo nel 20% dei casi però è stato possibile garantire al singolo utente l’intero range degli interventi non farmacologici previsti dalle linee guida
• • la maggior parte degli utenti sono arrivati ai Centri direttamente e non su invio dei Servizi Territoriali di NPIA, presso i quali avrebbe dovuto essere effettuata la prima fase della valutazione, come da protocollo diagnostico-terapeutico dell’Istituto Superiore di Sanità.
• • molti degli utenti seguiti dai Centri non sono in terapia farmacologica, e non essendo prevista la loro inclusione nel registro, non si sa nulla dei loro percorsi e dei reali dati di prevalenza
• • la scarsità di risorse non ha consentito di attivare azioni formative per i servizi territoriali, i pediatri di base, le scuole e le famiglie, né di produrre materiali informativi

Appare quindi necessario migliorare l’appropriatezza dei percorsi per gli utenti con ADHD e per le loro famiglie, attraverso una messa in rete dell’esistente e una condivisione delle buone pratiche tra i Centri, valorizzando le competenze che si sono sviluppate in questi anni e favorendone la diffusione.

Il presente progetto intende quindi:

• • rilevare ed analizzare in maggior dettaglio i percorsi diagnostico-terapeutici esistenti per tutti gli utenti con diagnosi di ADHD e non solo per quelli in trattamento farmacologico
• • mantenere una attenta farmacovigilanza attiva
• • garantire la formazione specialistica per gli operatori dei Centri sugli interventi diagnostici e terapeutici, con particolare attenzione agli interventi di parent, child e teacher training e la successiva formazione permanente
• • garantire una formazione e informazione adeguata a pediatri, operatori dei servizi territoriali di NPIA, scuole e famiglie
• • sostenere la produzione e diffusione di materiali informativi
• • attivare incontri periodici di monitoraggio e confronto tra i Centri
• • strutturare percorsi diagnosi e terapeutici condivisi tra i Centri
• • realizzare un network stabile dei Centri di Riferimento per l’ADHD in Lombardia

Il progetto coinvolge 18 Centri di Riferimento Regionali per l’ADHD, afferenti alle UONPIA di Brescia, Bergamo, Como, Cremona, Fondazione IRCCS “Ca’ Granda” Milano, Fondazione IRCCS “Casimiro Mondino” Pavia, Garbagnate, Lecco, Legnano, Lodi, Mantova, Milano Fatebenefratelli, Niguarda, San Paolo, Vallecamonica, Valtellina, Varese, l’Istituto Eugenio Medea di Bosisio Parini (LC) e il Laboratorio per la Salute Materno-Infantile dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri.

Capofila del Progetto è la UONPIA della Azienda Ospedaliera “Spedali Civili di Brescia”

Verrà attivato un Comitato Tecnico-Scientifico di progetto che garantirà il coordinamento scientificoorganizzativo e il monitoraggio delle attività.

Il costo complessivo del progetto è di 400.000 euro/anno, ed è opportuno per stabilizzare i risultati attraverso il proseguimento su 3 anni, al termine dei quali ridefinire le attività.

PROGETTO DETTAGLIATO

“Condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici per l’ADHD in Lombardia”

I - ANALISI DEL BISOGNO

Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è una delle più frequenti sindromi neuropsichiatriche infantili descritte in letteratura.

È caratterizzato da un insieme di sintomi ben definiti, che sono l’iperattività motoria, l’impulsività e l’inattenzione. Apparentemente possono sembrare comportamenti che hanno tutti i bambini, ma per poter parlare di ADHD non solo i sintomi devono essere gravi, ma devono essere presenti in più ambienti di vita contemporaneamente (non solo a scuola, ma con gli amici, da solo, a casa, ecc) e soprattutto tali da compromettere il funzionamento del ragazzino in più aree (apprendimento, relazioni con gli altri ecc), e devono avere avuto inizio prima dei 7 anni di età.

In base ai dati della letteratura anglosassone, in Lombardia dovrebbero esservi circa 40.000 ragazzi affetti da ADHD (4% della popolazione tra 6 e 18 anni). I pochi dati epidemiologici italiani danno però prevalenze più basse, intorno al 2% o anche meno, con un’attesa di circa 20.000 bambini e ragazzi.

E’ molto dibattuto se la prevalenza italiana più bassa sia legata a fattori protettivi ambientali (un maggiore capitale sociale nel territorio ed una scuola cooperativa e non competitiva), ad una diversa tolleranza della sintomatologia da parte dell’ambiente o alla mancata diagnosi.

La diagnosi è codificata, non può quindi essere effettuata se non ci sono gli elementi richiesti dalle classificazioni internazionali, e può avvenire solo in seguito a una valutazione clinica approfondita da parte di uno specialista neuropsichiatra infantile, con il supporto di un’equipe multidisciplinare. La compilazione da parte dei genitori e/o degli insegnanti di questionari di qualunque tipo non è sufficiente per la diagnosi, mentre può essere utile per decidere se serve chiedere in modo mirato la valutazione specialistica.

La complessità della diagnosi comporta l’uso di strumenti adeguati che consentano di valutare la presenza dei sintomi nei diversi contesti di vita del bambino, fra cui:

• • interviste diagnostiche semi-strutturate (K-SADS-PL, PICS IV o altro);
• • scale di valutazione dei sintomi di ADHD e dei sintomi di disturbo dirompente del comportamento (ADHD RS o SNAP-IV, CGI-ADHD-S o altro);
• • questionari per i genitori e per gli insegnanti (CPS o CBCL o altro);
• • valutazione livello cognitivo (WISC-R, LEITER-R, o altro);

I ragazzi con ADHD hanno in genere un’intelligenza nella norma, ma frequentemente vi sono altre diagnosi contemporaneamente presenti (comorbilità), che complicano il quadro, e la cui presenza deve essere approfondita, ad esempio attraverso:

• • valutazioni dei disturbi dell’apprendimento (Prove MT, batterie di valutazione della dislessia, dei disturbi di calcolo ecc);
• • scale di autovalutazione per ansia e depressione (MASC e CDI)

cui eventualmente si aggiungono altri strumenti in base alla singola situazione clinica.

Come nella maggior parte dei disturbi, sembra esserci una predisposizione costituzionale (c’è chi è più a rischio degli altri, ma non è detto che si ammali), che si intreccia con l’effetto dell’ambiente (il rischio di ammalare aumenta se alla predisposizione si aggiungono fattori negativi ambientali, mentre diminuisce in presenza di fattori protettivi ambientali). I bambini ADHD fanno oggettivamente molta più fatica dei propri coetanei in attività apparentemente banali da seguire, e hanno bisogno di precise modifiche dell’ambiente che li circonda, soprattutto scolastico (attività didattiche strutturate e prevedibili, organizzate su tempi brevi e alternati a pause; organizzazione facilitante degli spazi nella classe; forte sottolineatura degli aspetti positivi ecc). Non vi sono “colpe” della famiglia (che spesso purtroppo viene accusata ingiustamente dagli amici e dai parenti di “non educare bene” il proprio figlio), ma molte fatiche a trovare modi adatti all’interazione e all’educazione di bambini che hanno bisogni molto specifici e diversi da quelli che hanno avuto altri figli nella stessa famiglia. L’ambiente scolastico “classico”, con lezioni frontali e bambini fermi nei banchi è molto faticoso per le persone con ADHD (come per quelle con autismo, paralisi cerebrale infantile o altre difficoltà e specificità di qualunque genere).

È quindi fondamentale poter garantire interventi mirati a modificare l’ambiente di vita, che da un lato portino il contesto a modificarsi per meglio rispondere alle necessità del bambino, e dall’altro supportino il bambino nello sviluppo di strategie che gli permettano di aggirare il problema.

Tra gli interventi sul contesto, un ruolo fondamentale hanno gli interventi cognitivo-comportamentali, indicati in tutte le linee guida, e in particolare:

• Interventi di Parent Training

Si tratta di cicli di incontri di gruppo rivolti ai genitori, volti a sostenerli nelle difficoltà che incontrano quotidianamente con il figlio, con l’obbiettivo di migliorare la relazione genitori-figlio attraverso la comprensione e la gestione dei comportamenti problematici. Vengono condivise con i genitori le caratteristiche del disturbo, per evitare che venga attribuita la colpa dei comportamenti alla cattiva volontà dei ragazzi, ed approfondite insieme le situazioni che peggiorano i sintomi o che li migliorano, e condivise possibili strategie per affrontare e gestire le situazioni quotidiane. I parent training sono mirati e tendono a tenere separate le problematiche coniugali dagli aspetti relativi all’educazione dei figli. Gli incontri servono a preparare i genitori al cambiamento e hanno l’obiettivo di rendere espliciti i pensieri e i comportamenti nei confronti del figlio. Le strategie educative usuali possono infatti non essere sufficienti per i bambini con ADHD, che sono facilmente disorientati dall’organizzazione delle attività quotidiane.

• Interventi di Teacher Training

Cicli di incontri con gli insegnanti, in cui si condividono strategie per il lavoro con lo studente, per la sua gestione all’interno della classe, e modalità per facilitare gli apprendimenti. Il coinvolgimento degli insegnanti fa parte integrante ed essenziale di un percorso terapeutico per il trattamento del bambino con ADHD. La procedura di consulenza sistematica implica un considerevole investimento di tempo in quanto prevede incontri regolari durante tutto l’anno scolastico, con una frequenza quindicinale per i primi tre mesi e mensile nel periodo successivo cui sarebbe auspicabile partecipasse l’intero team di insegnanti, per quanto riguarda le scuole elementari, e i docenti col maggior numero di ore settimanali, nel caso delle scuole medie inferiori. Gli obiettivi degli incontri riguardano sia il completamento del quadro diagnostico, anche attraverso l’ausilio di questionari standardizzati, sia la condivisione di informazioni relative alle caratteristiche del ADHD e al trattamento che viene proposto. Particolare attenzione viene data a come migliorare la relazione con l’alunno e strutturare l’ambiente classe in base ai suoi bisogni e alle sue caratteristiche, nonché a come utilizzare specifiche procedure di modificazione del comportamento. La conoscenza di una serie di informazioni dettagliate sulle caratteristiche del disturbo consente infatti all’insegnante di assumere un atteggiamento più costruttivo nel rapporto con il bambino. L’acquisizione delle competenze di sui sopra richiede continuo raccordo con lo psicologo o il pedagogista ed una frequente supervisione.

• Interventi di Child Training

Cicli di incontri per aiutare il ragazzo ad essere consapevole delle proprie difficoltà e ad apprendere ed utilizzare strategie alternative di comportamento per ridurre gli atteggiamenti impulsivi e la disattenzione. Durante gli incontri si lavora con il ragazzo su: Autoistruzione, problem-solving, attribuzioni, autovalutazione, autorinforzo, gestione delle emozioni, abilità sociali, controllo rabbia e frustazione, abilità comunicative.

E’ importante sottolineare che ogni terapia va adattata alle caratteristiche specifiche del bambino e del suo contesto di vita. L’effettiva scelta terapeutica è basata sulla valutazione di diversi fattori, tra cui la comorbilità, la situazione familiare (in particolare il livello socio-economico e il vissuto dei genitori stessi), la collaborazione con la scuola, la possibilità per i genitori di recarsi frequentemente presso il servizio di riferimento. E’ quindi possibile che vengano attivati altri interventi terapeutici ad integrazione di parent, teacher e child training.

Solo in una piccola percentuale dei casi è necessario affiancare a questi interventi un trattamento farmacologico, ed il farmaco di prima scelta (secondo le Linee Guida e il Protocollo Diagnostico-Terapeutico del Registro nazionale ADHD) è il metilfenidato. I farmaci hanno la funzione di alleggerire i sintomi nelle situazioni di maggiore gravità, per consentire agli altri interventi di avere maggiore efficacia.
In Italia i farmaci specifici per l’ADHD (Metilfenidato e Atomoxetina) sono presenti dal 2007, e la loro prescrizione è possibile solo in Centri di Riferimento per l’ADHD dei Servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, attraverso l’inserimento obbligatorio dell’utente in un Registro Nazionale, tutelandone l’anonimato, e solo in presenza di un’impostazione globale del progetto terapeutico.

L’individuazione dei Centri è competenza delle Regioni, ed è stata effettuata da Regione Lombardia nel 2007, attraverso l’autocertificazione dei requisiti indicati nel Protocollo AIFA pubblicato nella GU n. 95 24 aprile 2007.

L’introduzione in Italia dei farmaci per l’ADHD aveva inizialmente destato molta preoccupazione, poiché vi sono paesi nel mondo, come gli Stati Uniti, in cui il loro uso è massiccio e ingiustificato.

A due anni dall’avvio del Registro Nazionale dell’ADHD, non vi è invece stato alcun aumento incontrollato delle prescrizioni di psicostimolanti, e i ragazzi in trattamento farmacologico in Regione Lombardia al 31 dicembre 2009 erano 181, mentre in tutta Italia erano circa 2000.

L’analisi approfondita dei dati del Registro relativa al territorio regionale sugli anni 2007-2008-2009 ha evidenziato che:

• • gli utenti che hanno iniziato una terapia farmacologica per ADHD in Lombardia sono nell’ 86% dei casi utenti maschi, con un’età compresa fra i 6 e i 17 anni, con una scolarizzazione compresa fra la 1° elementare e la 4° superiore.
• • Per 118 pazienti (65%) è stata indicata almeno una familiarità nota per alcune patologie (le più frequenti sono state lo stesso ADHD, e disturbi di apprendimento).
• • Il 53% dei pazienti è nato dopo una gravidanza fisiologica (parto eutocico a termine); 26 (14%) in seguito ad una gravidanza patologica. I nati da parto cesareo sono stati 18 (10%). 15 pazienti sono nati pretermine, mentre 7 post termine. 34 pazienti (19%) hanno manifestato problemi dello sviluppo (in particolare ritardo del linguaggio e ritardo motorio).
• • 18 pazienti sono stati adottati, in altri 6 casi il padre è assente, mentre la madre lo è in un caso (14%). 126 pazienti (70%) hanno fratelli, 106 ne hanno più di uno (59%). 7 pazienti hanno un fratello gemello (2 pazienti sono gemelli fra loro).
• • La percentuale dei trattenimenti (29 pazienti) è considerevolmente maggiore rispetto alla media regionale nello stesso periodo (16 vs 5,3%). Il 33% dei pazienti risulta usufruire del sostegno scolastico, mentre la media nazionale si attesta attorno al 2%.
• • Oltre ai 3 sintomi specifici (inattenzione, iperattività e impulsività) gli utenti presentavano anche altri sintomi (150 pazienti, 73%) fra cui i più frequenti sono stati: problemi scolastici (66% dei pazienti), problemi di apprendimento (49%), oppositività/provocatorietà (43%) e problemi di socializzazione (33%). Questi 4 sintomi sono presenti contemporaneamente in 9 casi (5%), mentre ne sono presenti 3 contemporaneamente in 31 casi (17%).
• • La diagnosi prevalente è ADHD complessa (80%) in comorbilità con altri disturbi (77%); è inoltre frequente la presenza di più di una comorbilità ed in particolare di disturbi dell’apprendimento e disturbo oppositivo/provocatorio, che sono contemporaneamente presenti in 25 pazienti (15% del totale).
• • Si è rilevata una notevole disomogeneità nei percorsi diagnostici effettuati presso i diversi Centri, e nessuno strumento diagnostico è stato utilizzato nella totalità dei casi. Gli utenti che risultano valutati con approccio multidimensionale secondo quanto previsto dal protocollo dell’ISS sono 53 (29% del totale), valutati con: K-SADS, CPRS, CTRS e WISC.
• • 129 pazienti hanno iniziato il trattamento con atomoxetina (71%), 52 con metilfenidato. 18 pazienti (10%) hanno sostituito il farmaco iniziale (16 pazienti all’inserimento nel Registro risultavano già in trattamento farmacologico: 4 con atomoxetina e 12 con metilfenidato). Attualmente sono in terapia farmacologica 134 pazienti. Durante tutto il periodo di monitoraggio i trattamenti interrotti sono stati 47 (17 dei quali iniziati con metilfenidato e 30 con atomoxetina) di cui 11 per evoluzione positiva ed altrettanti a causa della comparsa di eventi avversi e per inefficacia del farmaco. I trattamenti ancora in corso lo sono da almeno un mese fino ad un massimo di quasi 3 anni, la mediana si attesta attorno all’anno e mezzo.
• • Sono stati rilevati effetti collaterali in 65 pazienti (36% del totale). Il 10% degli effetti collaterali rilevati riguarda i soggetti in trattamento con metilfenidato. In corso di terapia farmacologica sono stati segnalati 22 eventi avversi in 14 pazienti (8%, 5 dei quali hanno manifestato più di un evento avverso). Per 6 pazienti è stato necessario sospendere la terapia. Dei 14 pazienti con eventi avversi, 2 avevano iniziato il trattamento con metilfenidato, 10 con atomoxetina e una aveva iniziato il trattamento con atomoxetina, ma al momento della manifestazione dell’evento avverso stava assumendo metilfenidato (ATX 11 pazienti, 8%; MPH 3 pazienti, 5%).
• • Il 93% degli utenti ha ricevuto trattamenti non farmacologici a fianco del trattamento farmacologico, il 70% ha ricevuto interventi di counseling, il 52% di parent training, il 26% una terapia cognitivocomportamentale, il 24% child training, il 19% psicoterapia psicodinamica, il 11% terapia familiare. Altri interventi terapeutici sono stati effettuati a più di un quarto dei pazienti (i più frequenti sono logopedia e psicomotricità).
• • Solo nel 20% dei casi è stato però possibile garantire al singolo utente l’intero range degli interventi non farmacologici previsti dalle linee guida (terapia psicofarmacologica associata a counseling e ad una terapia cognitivo-comportamentale) ed in soli 8 (4%) casi è indicato come “altro” intervento il teacher training.
• • La maggior parte delle famiglie sono arrivate ai Centri direttamente (47%) e non su invio dei Servizi Territoriali di NPIA (31%), presso i quali avrebbe dovuto invece essere effettuata la prima fase della valutazione, come da protocollo diagnostico-terapeutico dell’Istituto Superiore di Sanità

Si tratta di dati che se da un lato confermano quanto descritto in letteratura (in termini di prevalenza di genere, sottocategoria diagnostica e presenza di comorbilità), dall’altro se ne discostano nettamente (la prevalenza di utenti con ADHD in trattamento farmacologico è notevolmente più bassa di quella riportata in letteratura, e pone interrogativi su quale sia la prevalenza complessiva del disturbo stesso in Lombardia e perché). L’importanza di meglio approfondire questi e altri aspetti è emersa fortemente nel corso dell’attività di monitoraggio dei dati del Registro effettuata nel corso del 2009 dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” con i Centri.
La finalità degli incontri effettuati era non solo garantire un miglioramento nella qualità dei dati inseriti nel Registro ma anche attivare un confronto fra i diversi Centri sui dati e sui percorsi. Ciò ha facilitato la condivisione di alcune criticità complessive, ed ha particolarmente evidenziato la necessità di trovare modalità per ricostruire i percorsi di tutti gli utenti con ADHD e non solo di quelli in terapia farmacologica. Molti degli utenti seguiti dai Centri non sono infatti in terapia farmacologica, e non essendo prevista la loro inclusione nel Registro, non si ha la possibilità di conoscerne i reali dati di prevalenza nè tantomeno i percorsi.

Altri aspetti critici da approfondire per comprendere a cosa siano effettivamente connessi riguardano la rilevante disomogeneità dei percorsi valutativi messi in atto dai diversi Centri, nonché lo scarso utilizzo di alcuni degli interventi non farmacologici e la maggiore variabilità di essi rispetto all’atteso. Le differenze potrebbero essere riconducibili sia alle scarse risorse disponibili che a carenze formative (problema questo fortemente sottolineato dagli operatori dei Centri, in particolare relativamente agli interventi non farmacologici) o a differenti approcci culturali esistenti nei Servizi, ma anche a variabili cliniche specifiche non sufficientemente considerate nella predisposizione delle Linee Guida.
L’elevata percentuale di accessi diretti da parte dei genitori ai Centri sembra evidenziare una difficoltà nel lavoro di rete tra Centri e Neuropsichiatria territoriale e viceversa, anch’essa meritevole di un approfondimento mirato. In quasi nessuna realtà è stato finora possibile attivare iniziative informative e formative e per i servizi territoriali, i pediatri di base, le scuole e le famiglie, né produrre materiali informativi specifici per l’utenza.

Un altro aspetto meritevole di approfondimento riguarda i criteri di scelta della terapia farmacologica, che dai dati del Registro appare stabilmente orientata verso il farmaco di seconda scelta e non quello di prima scelta, in modo ancora più marcato di quanto rilevato a livello nazionale.

Particolarmente interessante appare il confronto con i dati di 5 Centri (Brescia, Bergamo, Cremona, Milano Fatebenefratelli, Milano Niguarda) che avevano attivato incontri di raccordo e confronto trimestrali a partire dal gennaio 2005, con la supervisione di un neuropsichiatra infantile proveniente da uno dei centri di eccellenza nazionali, per approfondire gli aspetti diagnostici (condivisione di strumenti di valutazione, codifica diagnostica, discussione di casi a diagnosi incerta, ulteriori approfondimenti diagnostici). In seguito all’attivazione del registro, gli incontri sono stati effettuati ogni due mesi e sono stati approfonditi anche gli interventi terapeutici sia farmacologici che non farmacologici.

Da gennaio 2005 a gennaio 2009, su 2713 prime visite complessive giunte ai servizi territoriali dei 5 centri per disturbi di comportamento, apprendimento, condotta ecc nella fascia di età 4-16 anni, sono state effettuate 395 diagnosi di ADHD, pari al 14%. L’età media al momento della diagnosi è stata di 10 anni, con una discreta variabilità tra Centri (dai 12 anni agli 8.5 anni). Il livello intellettivo si è confermato nella norma, con QIT medio di 97.9 sostanzialmente omogeneo tra centri.

La diagnosi è stata di ADHD Sottotipo Combinato nell’ 87% dei casi, Sottotipo Inattentivo nell’11%, Sottotipo Iperattivo-Impulsivo nel 2%.

Tutti i soggetti in carico hanno ricevuto trattamenti psicosociali, a prescindere dall’eventuale farmacoterapia, ed il trattamento farmacologico è stato introdotto nei casi più severi o cronici, 55 soggetti sul totale di 395 (14%). Anche in questo caso, solo una parte degli utenti hanno potuto ricevere l’intero range dei trattamenti previsti. Molte famiglie si sono dovute rivolgere privatamente, trovando anche qui risposte insufficienti per la scarsa presenza di operatori in grado di erogare tali interventi.

E’ inoltre emerso come il lavoro di rete con il territorio sia attuabile più facilmente in contesti periferici, quali Bergamo, Brescia e Cremona piuttosto che in una realtà metropolitana complessa come quella di Milano. Alla luce di quanto descritto, appare necessario approfondire quanto rilevato per meglio comprendere quali siano stati i determinanti significativi, e contemporaneamente agire per migliorare l’appropriatezza dei percorsi per gli utenti con ADHD e per le loro famiglie, attraverso una messa in rete dell’esistente e una condivisione delle buone pratiche tra i Centri, valorizzando le competenze che si sono sviluppate in questi anni e favorendone la diffusione e l’integrazione.

Il monitoraggio delle reazioni avverse in corso di terapia con psicostimolanti era uno dei mandati dell’Agenzia Nazionale sul Farmaco (AIFA) alla costituzione del Registro nell’ambito di una serie di iniziative volte a garantire un uso razionale dei farmaci per i bambini. I dati sinora raccolti documentano effetti collaterali e reazioni avverse potenzialmente attese e già descritte ma in una modalità che consente, per la prima volta, di quantificarne la prevalenza e la gravità e di consentire provvedimenti regolatori basati su quanto riscontrato nella pratica a livello nazionale e non mutuato da segnalazioni internazionali.
Il mantenimento della farmacovigilanza attiva resta quindi un ulteriore importante obiettivo da perseguire per garantire la sicurezza degli stessi farmaci oltre che per scongiurarne un uso eccessivo o improprio, specialmente in una fascia di età delicata come quella evolutiva.

II - PIANO DI INTERVENTO

Le attività previste dal progetto sono organizzate su 3 sottoprogetti paralleli e sinergici.

Sottoprogetto 1

Analisi dei percorsi esistenti in Lombardia per l’ADHD

Per poter giungere a strutturare percorsi diagnostico terapeutici condivisi e fattibili, un passaggio chiave è rappresentato dall’analisi di quali siano i percorsi effettivi esistenti, e quali siano gli elementi che determinano la scelta dell’uno o dell’altro in base alle singole forme di ADHD ed ai contesti specifici, e quali siano poi gli esiti conseguenti, inclusa la soddisfazione degli utenti nei confronti del servizi erogati e la qualità di vita delle famiglie.

I dati finora raccolti del registro nazionale per la Regione Lombardia hanno consentito di cominciare ad intravedere alcune criticità ma non di completarne l’analisi, né di poter programmare efficaci strategie di miglioramento.

In particolare, mancano completamente nel registro le informazioni relative agli utenti con ADHD non in trattamento farmacologico e alle loro famiglie, sia in termini di prevalenza che di percorsi diagnostici e terapeutici.

Pertanto appare necessario strutturare un database che consenta, con modalità agevoli e flessibili, di raccogliere informazioni relative a:

• • dati anagrafici e anamnestici
• • percorsi di valutazione
• • diagnosi
• • interventi terapeutici, sia farmacologici che non

Con il supporto del Laboratorio per la Salute Materno-Infantile dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” verrà quindi strutturato un database ad hoc e saranno raccolti e monitorati i percorsi messi in atto. Le informazioni raccolte saranno periodicamente analizzate ed i risultati di detta analisi verranno restituiti nel corso di incontri periodici dei Centri e discussi in costante raccordo con il sottoprogetto 3 per poter valutare i miglioramenti attuabili.

Sottoprogetto 2

Formazione e informazione

Elemento chiave emerso dalla condivisione delle criticità tra i Centri è rappresentato dalla carenza generalizzata di informazione e formazione relativa all’ADHD. La mancanza di informazioni corrette sul disturbo tra pediatri, insegnanti e famiglie porta a diagnosi tardive, in fasi della vita dei ragazzi nelle quali più difficile diventa la messa in atto di strategie di supporto a casa e a scuola, e soprattutto nelle quali rischia di essersi già strutturata un’immagine negativa dei ragazzi ed un disturbo cronicizzato. La mancanza di percorsi formativi mirati è poi particolarmente rilevante per quanto riguarda la effettiva possibilità di mettere in atto adeguati interventi cognitivi-comportamentali nei servizi, in particolare territoriali. Il progetto prevede quindi l’attivazione di eventi formativi a cascata (ai Centri; ai servizi territoriali; localmente nei singoli territori ai pediatri, agli insegnanti e alle famiglie), sistematizzando ed integrando le attività già messe in atto da alcuni Centri di Riferimento nonché dall’IRF MN in questi anni. Prevede anche la predisposizione e stampa di materiali divulgativi sull’ADHD, attraverso la condivisione e messa in comune di quanto già predisposto da alcuni Centri e la strutturazione di nuovi materiali utili per l’utenza.

Più nello specifico, il sottoprogetto 2 intende:

• • garantire la formazione specialistica per gli operatori dei Centri
• – sugli aspetti diagnostici
• – sugli interventi terapeutici, con particolare attenzione agli interventi di parent, child e teacher training
• – sulla terapia farmacologica, con particolare attenzione alla safety e agli effetti collaterali

• • attivare modalità di formazione permanente, anche attraverso la creazione di strumenti che garantiscano il continuo scambio di informazioni quali mailing list, news letter, forum ecc
• • garantire la formazione necessaria ai Servizi territoriali di NPIA, per una appropriata presa in carico dei ragazzi con ADHD e delle loro famiglie
• • garantire una adeguata informazione di base sull’ADHD a pediatri, scuole e famiglie dei diversi territori
• • migliorare la conoscenza della modalità di invio e/o accesso ai Servizi in caso di dubbio di ADHD da parte di pediatri, insegnanti e genitori
• • diffondere in modo capillare a pediatri ed insegnanti competenze specifiche inerenti l’ADHD, essenziali per supportare le famiglie e gli interventi
• • predisporre e far circolare materiali informativi sull’ADHD (depliant semplici, libretti informativi, materiali mirati su aspetti particolari della gestione ecc)

Sottoprogetto 3

Definizione di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi

Le attività previste dai sottoprogetti 1 e 2 e la presenza di incontri periodici di monitoraggio e confronto tra i Centri di Riferimento per l’ADHD permetteranno la circolazione più rapida di informazioni e lo scambio di buone pratiche tra i Centri, nonché l’individuazione comune di punti critici e la messa in atto di strategie di miglioramento fattibili ed efficaci, punto di arrivo delle quali è la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi (e concretamente attuabili nelle singole realtà locali) per gli utenti con ADHD e per le loro famiglie in Lombardia, in stretto raccordo con le associazioni dei familiari.

La contemporanea strutturazione di un network stabile tra i Centri di Riferimento per l’ADHD permetterà il monitoraggio nel tempo dei percorsi condivisi, l’analisi delle nuove criticità man mano emergenti e la tempestiva attivazione di interventi migliorativi coordinati e trasversali.

ATTORI E SCENARI DI COLLABORAZIONE

Il progetto qui delineato viene presentato dall’Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza della Azienda Ospedaliera “Spedali Civili di Brescia” che assume la funzione di capofila, in partnership con:

• 1. UONPIA AO Bergamo,
• 2. UONPIA AO Como
• 3. UONPIA AO Cremona
• 4. UONPIA Fondazione IRCCS “Cà Granda” Ospedale Maggiore Policlinico
• 5. UONPIA AO Fondazione IRCCS “Casimiro Mondino” Pavia,
• 6. UONPIA AO Garbagnate
• 7. UONPIA AO Lecco
• 8. UONPIA AO Legnano
• 9. UONPIA AO Lodi
• 10. UONPIA AO Mantova
• 11. UONPIA AO Fatebenefratelli
• 12. UONPIA AO Niguarda
• 13. UONPIA AO San Paolo
• 14. UONPIA Vallecamonica e Sebino
• 15. UONPIA Valtellina
• 16. UONPIA AO Varese
• 17. IRCCS Eugenio Medea di Bosisio Parini (LC)
• 18. Laboratorio per la salute materno-infantile, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri.

COSTI

Il costo complessivo dei tre sottoprogetti è di 400.000 euro/anno, ed è opportuno per stabilizzare i risultati il proseguimento su 3 anni, al termine dei quali ridefinire le attività.

I costi sono così suddivisi:

UONPIA AO “Spedali Civilidi Brescia”		40.000
17 UONPIA partecipanti		255.000
Attività di formazione,informazione e produzionemateriali informativi		45.000
Database, consulenza emonitoraggio Istituto MarioNegri		60.000

Bibliografia:

Addis A., Besana D., Bonati M., Calzone C., Costantino M.A., Curatolo P., Loizzo A., Martini N., MasiG., Panei P., Popoli P.,Rossi P., Tucci P.L., Vella S., Zuddas A. (2006) Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività ( ADHD): le tappe per un uso razionale dei farmaci…. Aggiornamenti Bollettino di informazione sui farmaci XIII n°5-2006, pag 197-203

AA VV Presentazioni al 2° ADHD Workshop: L'implementazione delle Linee guida e l'organizzazione dei Centri di riferimento. Cagliari, 15 - 17 ottobre 2009. scaricabili da http://www.unica.it/neuroscienze/cong-15- 17ottobre2009.htm

Conferenza Nazionale di Consenso;Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit attentivo e iperattività; Cagliari, 6-7 Marzo 2003

Didoni A, Bonati M: I Dati del Registro ADHD – Lombardia: Aprile 2009, Settembre 2009, Gennaio 2010; Dipartimento di Salute Pubblica, IRFMN – Milano

Istituto Superiore di Sanità: Report sui primi 2 anni di attività del Registro ADHD. Aprile 2009

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Linee guida del trattamento cognitivo comportamentale dei disturbi da deficit dell’attenzione con iperattività (ADHD) ottobre 2002, SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza)

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